Liputan

PENGUMUMAN SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA TANJUNGBALAI TAHUN 2020

PPK revisi.jpg

Dalam rangka Seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Tanjungbalai Tahun 2020, Komisi Pemilihan Umum Kota Tanjungbalai mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Tanjungbalai Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut :

Persyaratan sebagai anggota PPK :

  1. warga negara Indonesia;
  2. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
  3. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
  4. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;
  5. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
  6. berdomisili dalam wilayah kerja PPK;
  7. mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
  8. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
  9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
  10. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU /KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

 

 

 

  1. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;

Penghitungan jabatan anggota PPK, PPS dan KPPS dalam jabatan yang sama yaitu telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS dalam pelaksanaan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan periodisasi sebagai berikut :

  1. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008;
  2. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013; dan
  3. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018.
  4. Periode keempat dimulai pada tahun 2019.
  5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
  6. tidak pernah menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah.

 

Pendaftar menyerahkan kelengkapan dokumen berupa :

  1. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik.
  2. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
  3. surat pernyataan mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil.
  4. surat pernyataan tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima) tahun atau surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan.
  5. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit yang ditunjuk.
  6. surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika.
  7. fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas / sederajat.
  8. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

 

 

 

 

 

  1. surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU /KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubenur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota.
  2. surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS.
  3. surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan;
  4. surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota; dan Pemilihan Umum.
  5. Surat Keterangan Domisili dari RT/RW atau sebutan lain bagi calon yang alamat domisilinya berbeda dengan alamat yang tertera dalam fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik.

Seluruh dokumen syarat pendaftaran dengan rincian sebagai berikut :

  • 1 (satu) rangkap asli diserahkan kepada KPU Kota Tanjungbalai
  • 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip calon anggota PPK

Kelengkapan dokumen diantar langsung atau dikirim ke Sekretariat KPU Kota Tanjungbalai Jln. Jend Sudirman Km.3,5 Kota Tanjungbalai melalui pos atau email dengan alamat email : umum.kputanjungbalai@gmail.com mulai tanggal 18 s/d 24 Januari 2020.

 

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Silahkan jika ingin mengunduh klik link berikut ini CAP01

 

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KOTA TANJUNGBALAI

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :  …………………………………………………………..

Jenis Kelamin                   :  …………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir/ Usia    :  ………………………………………../……….Tahun

Pekerjaan/Jabatan           :  …………………………………………………………..

Alamat                              :  …………………………………………………………..

 

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kota Tanjungbalai Nomor ……………………………………………………….tanggal ………

 

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang–Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

 

 

……………, ………………..  2020

Pendaftar,

 

 

 

 

( ………………………………)

 

 

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PAS

PHOTO

3 x 4

 

 

 

 

 

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

 

1. Nama : …………………………………………………………
       
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
       
3. Tempat Tgl.Lahir/Usia : …………………………………………………………
       
4. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………
       
       
5. Alamat : …………………………………………………………  
       
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)  
      b. nama istri/ suami *) ………………………
      c. jumlah anak …… orang
       
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
       
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………….
      b. …………………………………………………….
      c. …………………………………………………….
      d. …………………………………………………….
      e. …………………………………………………….
       
9. Pengalaman Pekerjaan      
  a.  khusus kepemiluan : a. …………………………………………………….
      b. …………………………………………………….
      c. …………………………………………………….
      d.   …………………………………………………….
         
  b. non kepemiluan : a. …………………………………………………….
      b. …………………………………………………….
      c. …………………………………………………….
      d.   …………………………………………………….
 10. Karya Tulis/Publikasi    
  a.  khusus kepemiluan/ demokrasi : a.   …………………………………………………….
      b.   …………………………………………………….
      c.   …………………………………………………….
      d.  …………………………………………………….
       

 

 

 

 

 

 

 

  b. non kepemiluan : a.   …………………………………………………….
      b.  …………………………………………………….
      c.   …………………………………………………….
      d.  …………………………………………………….
       
11. Pengalaman Organisasi    

 

No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1. …………………………………….. ……………………………… ……………………….
2. Dst ………………………………. ……………………………… ……………………….

 

  1. Lain-lain :       ………………………………………………………….

 

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Panitia Pemilihan Kecamatan Kota Tanjungbalai

 

Yang membuat pernyataan,

 

 

 

 

( ……………………………………………..)

 

 

 

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

  Nama : ……………………………………………………….
  Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
  Tempat Tgl.Lahir/ Usia : ………………………………………./…….tahun
  Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………………………….
  Alamat : ……………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kota Tanjungbalai :

  1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
  2. mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;
  3. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
  4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
  5. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
  6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/ Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
  7. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS, dan KPPS;
  8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
  9. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan
  10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK Kota Tanjungbalai.

 

 

………………., ………………………… 2020

Yang membuat pernyataan,

 

Meterai

Rp. 6000

 

( ……………………………………………..)

Keterangan:*)coret yang tidak diperlukan

 

Silahkan jika ingin mengunduh, klik link ini FORM01

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s